Постманипуляционный панкреатит

Ключевые слова: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, анализ осложнений, постманипуляционный панкреатит

Введение. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с удалением желчных камней из протоков и введением желчных или панкреатических эндопротезов являются наиболее трудными гастроинтестинальными эндоскопическими вмешательствами. Эффективность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) и эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) колеблется в пределах 90-95%, даже если они выполняются опытными специалистами [3,4,14]. Избежать осложнений не удается, наиболее частые осложнения – панкреатит, кровотечение, перфорация дуоденальной складки, холангит. Процент осложнений колеблется в пределах 4,5-13,5%, смертность 0,5-3,0% [1,2,5,6,10]. Большой разброс данных свидетельствует о разных подходах к обоснованности и тактике исполнения операций. Проблема по уменьшению количества всех видов осложнений после ЭРХПГ и ЭПСТ является актуальной.

Материал и методы 

За период с 1987 по 2010гг в МЦ Эребуни произведено 2136 ЭРХПГ и 1569 ЭПСТ. Частота осложнений в процессе или после ЭРХПГ в период 1987-2004гг. представлена в табл. 1.

Таблица 1.  Количество и вид осложнений в исследуемые периоды

В начальный период (1987-1997) количество осложнений составило 99 на 846 больных (11,7%) (табл. 1). В результате изменения тактики выполнения эндоскопических манипуляций в последующий период (1996-2004) количество осложнений уменьшилось и составило 91 на 1290 пациентов (7,1%).

Методы исследований.

Для производства ЭРХПГ, ЭПСТ использовали эндоскопы модели IF-10, IF-1T20 для канюляции – трубки-канюли PR-9Q;10Q, корзину Дормия FG-18Q, папиллотомы –канюляционный KD-6Q, 5Q, игольчатый KD-11Q (Olympus, Япония).

Результаты и обсуждение.

Всего было обследовано 80 пациентов с постманипуляционным панкреатитом. Из них 42 (52,5%) больных были обследованы в начальном периоде (1987-1997гг.), 38 (47,5%) – в последующем периоде (1998-2010гг.). 

Степень тяжести постманипуляционного панкреатита в разные периоде представлена в табл. 2.

Таблица 2.  Степень тяжести постманипуляционного панкреатита в разные периоды

Согласно материалу, постманипуляционный панкреатит в последующем периоде был заре-гистрирован на 2,1% меньше, чем в начальном. Пациентов с легкой степенью в последующем периоде было почти с 1,5 раза меньше чем в начальном (1,9 против 2,5%). Больных со средней степенью тяжести в последующий период было почти в 2 раза меньше (0,8 против 1,4%), с тяжелой степенью постманипуляционный панкреатит в последующий период –более чем в 3 раза меньше (0,3 против 1,1%). Летальность от панкреатита в начальный период была зарегистрирована у 1 пациента (0,1%), в последующий период смертности не было. 

Осложнения в зависимости от нозологии состояния проточной системы и пациента представлены в табл. 3.

 Таблица 3. Осложнения в зависимости от нозологии состояния проточной системы и пациента

Принятый большинством авторов процент панкреатита после ЭРХПГ/ ЭПСТ варьирует от менее одного до 40 процентов, однако более типичным является 5 процентов [13,16,18,23]. Согласно консенсусу [10] постманипуляционный панкреатит определяется как клинический синдром, сопровождающийся возникновением сильных болей, повышением уровня амилазы в 3 раза в течение 24 часов после процедуры, и требующего более 1 ночи госпитализации.

По сведениям ряда авторов [8,20], канюляция дуоденального сосочка и ЭП при наличии дисфункции сфинктера Одди и/или нормального или уменьшенного диаметра желчного протока, прилегающего к нему, протекает труднее, количество осложнений в процессе канюляции и ЭП выше. При наличии неувеличенного диаметра желчного протока вблизи от дуоденального сосочка, последний в большинстве случаев также бывает неувеличенным или даже уменьшенным. По нашим данным, канюлировать неизмененные или уменьшенные сосочки труднее и опаснее чем стенозированные. Причина заключается в том, что устье неувеличенного сосочка визуализируется плохо, сама масса сосочка мягкая, при погружении канюли в ее полость она в ней утопает, при продвижении последней ткань сосочка как бы волочится за ней. Наоборот, канюлировать стенозированные сосочки легче за счет того, что они представляют собой  плотную основу, устье хорошо визуализируется, в отдельных случаях даже зияет, при продвижении канюли она устойчиво проникает в желчный проток. По данным некоторых авторов [13], производство ЭП при наличии гипертрофического или фибротического сфинктера Оди у больных увеличивает вероятность возникновения панкреатита за счет повышения интенсивности и продолжительности воздействия тока. С данным мнением мы не согласны. По нашим сведениям, количество трудных канюляций и, соответственно, осложнений при наличии стенозированного, фибротического сосочка было меньше. Отмеченная ситуация объяснялась тем, что при подаче тока фибротический сосочек брал на себя большую часть тока, не позволяя его распространению на головку поджелудочной железы, в результате чего вероятность возникно-вения панкреатита становилась минимальной. 

Отсутствие камней в желчном протоке, расширения, визуализация чистой, светлой желчи в области дуоденального сосочка, нормальные цифры билирубина перед процедурой, женщины молодого возраста – эти обстоятельства должны настораживать врача для более осторожного, взвешенного подхода. При наличии же темной желчи с частичками замазки, камней, даже в условиях нерасширенного протока, послеоперационный период протекал обычно без осложнений. Мы это связываем с доброкачественным воспалением дуоденального сосочка, возникновением папиллостеноза, при котором, соответственно, весь процесс канюляции/папиллотомии протекал более благоприятно.

Вероятность удачной канюляции также во многом зависит от опыта эндоскописта [15]. Важным элементом в процессе манипулирования является умение правильно сопоставить оси канюли и полости дуоденального сосочка. Конечного результата, можно достичь не только поступательными движениями канюли, поднятием или опусканием кончика, но и круговыми вращениями канюли, что достигается погружением или извлечением самого эндоскопа, перемещением его дистального отдела, сочетанием нескольких движений одновременно.

Факторами риска, связанными с техническим исполнением процедуры являются; 

a) трудная канюляция дуоденального сосочка, контрастирование панкреатического протока; 

б) тугое контрастирование панкреатического протока (ацинаризация паренхимы поджелудочной железы); 

в) сфинктеротомия устья панкреатического протока, прекэт сфинктеротомия, 

г) баллонная дилятация сфинктера Оди, манометрия в полости сфинктера.

Производство эндоскопической папиллотомии (ЭП) считается более ответственным действием для достижения успеха при трудных канюляциях дуоденального сосочка с большей вероятностью возникновения постманипуляционного панкреатита. Обоснованность применения ЭП обусловлена наличием соответствующей клинической симптоматики, данными лаборатории, обзорных методов исследования (сонография, КТ), в силу чего обеспокоенность некоторых авторов [9] по поводу более частого выполнения ЭП в чисто диагностических целях, по нашему мнению, несколько преувеличена. По данным ряда авторов [7,12,19], выполнение ЭП при труд-ных канюляциях увеличивает результативность процедуры с 70,0 до 97,0%. По нашим сведе-ниям, применение папиллотомии увеличило результативность канюляции с 70,5 до 95,4%. Но в то же время применение эндоскопической папиллотомии значительно повышало вероятность развития панкреатита. Однако, в то же время, мы согласны с мнением некоторых авторов [9,21], что панкреатит вызывает больше перфузия контрастного препарата в протоки, чем сама папиллотомия. 

Большинству подвергшихся ЭП больным успешную канюляцию удалось произвести с применением тракционного папиллотома. Количество осложнений отмечено у 9,5% больных. По сведениям некоторых авторов [12], успешность этой операции доходит до 87,0%. Количество осложнений при данном типе ЭП в обычном исполнении (не при трудных канюляциях) колеблется в пределах 5,0-11,0% [14,18]. Фактически применение данной операции полностью оправдано, принимая во внимание невысокий процент осложнений при средней эффективности результата, который обусловлен не безуспешностью самой операции, а невозможностью подведения под ткань сосочка в области устья струны папиллотома. 

У оставшихся 6 больных (3,8%) успешная канюляция была произведена с применением игольчатой ЭП, причем 4 (17,1%) с использованием прекэт ЭП и 2 (6,7%) ФС. По нашим данным, применение игольчатой ЭП увеличило процент успешных канюляций с 70,5 до 95,5%. По информации других авторов [19,22], успешность доходит до 97,0%. Количество осложнений составило 1 из 4 (25,0%) при прекэт, при выполнении ФС у 2 пациентов осложнений не наблюдалось. Прекэт папиллотомия и ФС считаются опасными операциями, особенно если выполняются неопытными эндоскопистами [9]. По данным других авторов [7,11], количество осложнений не выше чем при использовании стандартной тракционной папиллотомии. Мы придерживаемся первого мнения. Максимальный процент осложнений при использовании этих операций был 25,0. Причина заключается в том, что при погружении иглы папиллотома в ткань и подаче электротока контролировать его распространение вглубь невозможно, причем, предварительное введение тефлоновой трубки в панкреатический проток особенно не помогает, наоборот, надеясь на трубку, разрез производится более глубже, вызывая более серьезные осложнения. Наша тактика относительно решения данной проблемы заключается в следующем: взамен прекэт папиллотомии мы стараемся выполнять неполную ЭП тракционным папиллотомом от устья, т.е. вводим кончик папиллотома настолько, чтобы подвести струну под ткань хотя бы на 3-5мм, произвести вскрытие полости дуоденального сосочка, затем повторить операцию на 3-4 день. Преимущества данной операции очевидны, во-первых, струна находится над канюлей, разрез производится не вглубь, как при использовании игольчатого электрода, а кнаружи, во-вторых, визуально с большей точностью можно определить величину коагуляции по степени побеления ткани вблизи струны, и, соoтветственно, произвести разрез с большей гарантией от кровотечения, в третьих, становится возможным полноценнее использовать свойство папиллотома KD-6Q выдвигать струну от себя, т.е. кончиком папиллотома, находящегося в устье панкреатического протока, производить разрез в сторону желчного протока. 

Резюмируя вышеизложенное, необходимо подчеркнуть, что строгое соблюдение правил выполнения эндоскопических манипуляций в группах риска, скрупулезное обоснование показаний для выполнения всех процедур, учет учитывание факторов риска, связанных с техническим исполнением процедуры, является залогом успешного и безосложненного течения послеоперационного периода с минимальной вероятностью возникновения постманипуля-ционного панкреатита.

Литература

1. Бобров О.Е., Огородник П.В., Эндоскопическая папиллотомия у больных с постхолецистекто-мическим синдромом. Клиническая хирургия, 1991, 3, с. 46-47.
2. Зубарева Л.А., Кузовлев Н.Ф., Гальперин Е.И. Эндоскопическое удаление камней из холедо-ха. Есть ли спорные вопросы в данной проблеме? Хирургия, 1994, 12, с. 14-16.
3. Нечай А.И. Рецидивный и резидуальный холедохолитиаз. Хирургия, 1998, 9, с. 37-41.
4. Родионов В.В., Могучев В.М., Плюскин Б.И., Ревякин В.И., Митрофанов Г.М. Диагностика камней магистральных желчных протоков. Хирургия, 1985,  1 с. 6-8.
5. Соколов Л.К., Агейчева М.В., Малкерова Н.Н., Малов Ю.Я., Саврасов В.М., Блохин А.Ф. Непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической папил-лосфинктеротомии. Хирургия, 1995, 5,  с. 22-24.
6. American Society for Gastrointestinal Endoscopy. Standards of Practice Committee, Complications of ERCP. Gastrointest. Endosc., 2003; 57(6): 633-38.
7. Bruins Slot W, Schoeman M.N., DiSario J.A., et al. Needle-knife papillotomy as a precut procedure: a retrospective evaluation of efficacy and complications. Endoscopy, 1996;28:334-9.
8. Chen Y.K., Foliente R.L., Santoro M.J. et al. Endoscopic sphincterotomy-induced pancreatictis: in-creased risk associated with nondilated bile ducts and sphincter of Oddi dysfunction. Am. J. Gastroenterol., 1994;89:327-33.
9. Cotton P.B. Pre-cut papillotomy: A risky technique for experts only. Gastrointest. Endosc., 1989;35:578-9.
10. Cotton P.B., Lehman G., Vennes J.A. et al. Endoscopic sphincterotomy complications and their management: an attempt at consensus. Gastrointest. Endosc., 1991;37:383-93.
11. Dowsett J.F., Polydorou A.A., Vaira D. et al. Needle knife papillotomy: how save and how effective? Gut, 1990;31:905-908.
12. Foutch P.G. A prospective assessment of results for needle-knife papillotomy and standard endoscopic papillotomy. Gastrointest. Endosc., 1995;41:25-32.
13. Freeman M.L., DiSario J.A., Nelson D.B., Fennerty M.B., Lee J.G., Bjorkman D.J. et al. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective, multicenter study. Gastrointest. Endosc., 2001; 54:425-34. 
14. Huibregtse K., Kimmey M.B. Endoscopic retrograde cholangiopancreatograpgy, endoscopic sphincterotomy and stone removal, and biliary or pancreatic drainage. In: Yamada T., ed. Textbook of gastroenterology. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1995:2590-617.
15. Jowell P.S., Branch S., Affronti J. et al. At least 180 ERCPs are needed to attain competence in diag-nostic and therapeutic ERCP. Gastrointest. Endosc., 1996;43:314.
16. Masci E., Toti G., Mariani A., Curioni S., Lomazzi A., Dinelli M. et al. Complications of diag-nostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study. Am. J. Gastroenterol., 2001; 96:417-23. 
17. Rabenstein T., Nicklas M., Hahn E.G. et al. Current trends in endoscopic sphincterotomy: a prospec-tive study. Gastrointest. Endosc., 1996; 43:393. 
18. Rabenstein T., Schneider H.T., Bulling D., Nicklas M., Katalinic A., Hahn E.G. et al. Analysis of the risk factors associated with endoscopic sphincterotomy techniques: preliminary results of a prospective study, with emphasis on the reduced risk of acute pancreatitis with low-dose anticoagulation treatment. Endoscopy, 2000; 32:10-9. 
19. Recchia S., Coppola F., Ferrari A. et al. Fistulosphincterotomy in the Endoscopic Approach to Biliary Tract Diseases. A.J.G., 1992; 11; 1607-9. 
20. Sherman S., Ruffolo T.A., Hawes R.H. et al. Complications of endoscopic sphinctero tomy: a prospective series with emphasis on the increased risk associated with sphincter of Oddi dysfunction and non-dilated bile ducts. Gastroenterology, 1991;101:1068-75.
21. Shorvon P.J., Cotton P.B., Masson R.R. et al. Percutaneous transhepatic assistance for duodenos-copic sphyncterotomy. Gut, 1985;26:1373-6.
22. Siegel J.N., Ben-Zvi J.S., Pullano W. The needle knife: A valuable tool in diagnostic and therapeutic ERCP. Gastrointest. Endosc., 1989;35;499-503
23. Tzovaras G., Shukla P., Kow L., Mounkley D., Wilson T., Toouli J. What are the risks of diag-nostic and therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography? Aust. N. Z. J. Surg., 2000; 70:778-82.

Вопросы, ответы, комментарии